拒赔后下一步指南
请选择与您的通知书或福利说明书（EOB）上写的最接近的原因。您会看到它可能的含义、通常由谁先处理，以及下一步该怎么做。
您是否仍然需要这项医疗服务？等待是否可能严重损害您的健康？
是，可能很紧急
请现在就向您的计划申请紧急（加急）审查。您的医护人员可以帮忙。在许多计划中，您可以同时申请紧急外部审查。
不是，或者已经接受了治疗: 您的通知书给出了什么原因？ ↓
您的通知书给出了什么原因？
编码错误、信息缺失或账单错误
可能的含义
理赔申请可能用了错误的代码、缺少细节或有笔误。计划可能还没有审查这项医疗服务是否在保障范围内。
通常由谁先处理
医疗服务提供者的账务办公室
下一步
- 打电话给账务办公室，把拒赔原因读给他们听。
- 请他们更正并重新提交理赔申请。
- 请他们在更正期间暂缓催收账单。
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保险未生效，或计划或会员号有误
可能的含义
计划无法确认您在就医当天有有效的保险。
通常由谁先处理
您和医疗服务提供者
下一步
- 确认您的保险在那天是有效的。
- 把您当前保险卡上的信息提供给医疗服务提供者。
- 请医疗服务提供者向正确的计划重新提交。
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重复的理赔申请
可能的含义
计划认为已经收到过这份理赔申请。它可能已经在另一份理赔申请中付款或处理了。
通常由谁先处理
医疗服务提供者的账务办公室
下一步
- 查找同一日期的另一份福利说明书。
- 询问医疗服务提供者是否把理赔申请提交了两次。
- 只支付正确的福利说明书上显示的金额。
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提交太晚
可能的含义
医疗服务提供者在计划规定的截止日期之后才提交理赔申请。
通常由谁先处理
医疗服务提供者的账务办公室
下一步
- 询问医疗服务提供者为什么理赔申请提交晚了。
- 询问根据他们与计划的合同，您是否需要支付这份账单。
- 把对方的答复记下来。
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网络外
可能的含义
医疗服务提供者或医疗机构与您的计划没有签订合同。
通常由谁先处理
您，并请计划协助
下一步
- 确认这是否属于急诊，或是否在网络内医疗机构接受的治疗；这些情况可能受意外账单保护。
- 询问计划是否可以破例，或是否适用网络内费率。
- 如果不行，可以考虑申诉，并使用申诉清单。
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没有事先授权
可能的含义
计划要求在接受医疗服务前先获得批准，但没有找到批准记录。
通常由谁先处理
先由医疗服务提供者处理，然后是您
下一步
- 询问医疗服务提供者是否申请过批准。
- 询问计划是否允许事后补办（追溯）申请。
- 如果不允许，可以考虑在您的医护人员帮助下提出申诉。
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不属于医疗必需
不在保障范围内、被排除或属于试验性治疗
可能的含义
计划表示您的福利不包括这项服务。
通常由谁先处理
您
下一步
- 阅读计划文件中关于这项服务的部分。
- 询问您的医护人员是否有在保障范围内的替代方案，或者服务描述是否有误。
- 如果您认为它在保障范围内，请提出申诉，并引用计划文件中的原文。
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我不确定，或原因不清楚
可能的含义
拒赔通知书可能很难看懂。您有权知道原因。
通常由谁先处理
您，向计划询问
下一步
- 拨打通知书上的电话，请计划用简单的话解释原因。
- 询问医疗服务提供者能否更正，还是您需要提出申诉。
- 把截止日期记下来。
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您的通知书上写有适用于您的截止日期和说明。本指南只是一般性介绍，无法预测结果。
我可以去哪里寻求帮助？
免费的帮助往往就在身边：保险卡上的会员服务电话、医疗服务提供者的收费办公室、您所在州的保险监管部门，以及非营利的患者权益代表。
这是一般性知识。关于您自己的计划、税务或法律权利的决定，请查看您的计划文件，或咨询合格的专业人士。