Guía de pasos tras una denegación
Elija el motivo más parecido a lo que dice su aviso o su EOB. Verá lo que puede significar, quién suele actuar primero y adónde ir después.
¿Todavía necesita la atención, y esperar podría dañar gravemente su salud?
Sí, puede ser urgente
Pida ahora a su plan una revisión urgente (acelerada). Su profesional de salud puede ayudarle. En muchos planes también puede pedir al mismo tiempo una revisión externa urgente.
No, o ya recibí la atención: ¿Qué motivo da su aviso? ↓
¿Qué motivo da su aviso?
Error de código, falta información o error de facturación
Lo que puede significar
Puede que el reclamo tuviera un código equivocado, le faltara un dato o tuviera un error de escritura. Es posible que el plan no haya revisado si la atención está cubierta.
Quién suele actuar primero
La oficina de facturación del proveedor
Siguientes pasos
- Llame a la oficina de facturación y léales el motivo de la denegación.
- Pídales que corrijan el reclamo y lo vuelvan a enviar.
- Pídales que detengan el cobro de la factura mientras lo corrigen.
Más información
Cobertura no activa, o plan o número de identificación equivocado
Lo que puede significar
El plan no pudo encontrar una cobertura activa a su nombre en la fecha de la atención.
Quién suele actuar primero
Usted y el proveedor
Siguientes pasos
- Revise que su cobertura estaba activa en esa fecha.
- Dé al proveedor los datos de su tarjeta actual.
- Pida al proveedor que vuelva a enviar el reclamo al plan correcto.
Más información
Reclamo duplicado
Lo que puede significar
El plan cree que ya recibió este reclamo. Puede que se haya pagado o procesado con otro reclamo.
Quién suele actuar primero
La oficina de facturación del proveedor
Siguientes pasos
- Busque otro EOB con la misma fecha.
- Pregunte al proveedor si el reclamo se envió dos veces.
- Pague solo el monto que aparece en el EOB correcto.
Más información
Se presentó demasiado tarde
Lo que puede significar
El proveedor envió el reclamo después de la fecha límite del plan.
Quién suele actuar primero
La oficina de facturación del proveedor
Siguientes pasos
- Pregunte al proveedor por qué el reclamo se envió tarde.
- Pregunte si usted es responsable de la factura según el contrato del proveedor con el plan.
- Anote la respuesta.
Más información
Fuera de la red
Lo que puede significar
El proveedor o el centro médico no tiene contrato con su plan.
Quién suele actuar primero
Usted, con ayuda del plan
Siguientes pasos
- Revise si fue una emergencia o atención en un centro médico dentro de la red; pueden aplicar las protecciones contra facturas sorpresa.
- Pregunte al plan si aplica una excepción o la tarifa dentro de la red.
- Si no, considere una apelación y use la lista para apelaciones.
Más información
No hubo autorización previa
Lo que puede significar
El plan exigía una aprobación antes de la atención y no encontró ninguna.
Quién suele actuar primero
El proveedor, y después usted
Siguientes pasos
- Pregunte al proveedor si pidió la aprobación.
- Pregunte si el plan permite una solicitud tardía (retroactiva).
- Si no, considere una apelación con ayuda de su profesional de salud.
Más información
No es médicamente necesario
Lo que puede significar
El plan revisó la atención y decidió que no cumplía sus reglas de necesidad médica.
Quién suele actuar primero
Usted y su profesional de salud
Siguientes pasos
- Pida al plan las reglas o criterios que usó.
- Pida a su profesional de salud una carta y los expedientes que respondan a esas reglas.
- Presente una apelación antes de la fecha límite de su aviso.
Más información
No cubierto, excluido o experimental
Lo que puede significar
El plan dice que sus beneficios no incluyen este servicio.
Quién suele actuar primero
Usted
Siguientes pasos
- Lea la sección del documento del plan sobre este servicio.
- Pregunte a su profesional de salud si hay otra opción cubierta o si la descripción estaba mal.
- Si cree que está cubierto, presente una apelación y cite el texto del plan.
Más información
No estoy seguro, o el motivo no está claro
Lo que puede significar
Los avisos de denegación pueden ser difíciles de leer. Usted tiene derecho a saber por qué.
Quién suele actuar primero
Usted, preguntando al plan
Siguientes pasos
- Llame al número de su aviso y pida al plan que le explique el motivo en palabras sencillas.
- Pregunte si el proveedor puede corregirlo o si usted necesita apelar.
- Anote la fecha límite.
Más información
Su aviso tiene las fechas límite y las instrucciones que le aplican a usted. Esta guía es general y no predice el resultado.
¿Dónde puedo encontrar ayuda?
A menudo hay ayuda gratis cerca: el número de servicios para miembros en su tarjeta de seguro, la oficina de facturación de su proveedor, el departamento de seguros de su estado y los defensores del paciente sin fines de lucro.
Esta es información general. Para decisiones sobre su plan, sus impuestos o sus derechos legales, revise los documentos de su plan o consulte a un profesional calificado.