Prepárese antes de la atención · Lección 6 de 16
¿Qué es la autorización previa y qué significa realmente una aprobación?
La respuesta corta
La autorización previa es cuando su plan revisa cierta atención antes de que usted la reciba. Una aprobación quiere decir que el plan está de acuerdo en que la atención cumple con sus reglas en ese momento. No garantiza el pago. Después de la atención, el plan igual revisa su cobertura, la red y los detalles del reclamo.
Puntos clave
- Por lo general, su proveedor pide la autorización previa, pero usted puede preguntar cómo va.
- Una aprobación puede cubrir fechas, servicios, lugares o números de visitas específicos.
- Si le deniegan una solicitud, por lo general puede apelar. Las solicitudes urgentes se pueden revisar más rápido.
La autorización previa, también llamada aprobación previa o precertificación, es una revisión antes de la atención. Los planes la usan para algunas pruebas, cirugías, medicamentos y terapias continuas.
Quién hace qué
Por lo general, su proveedor envía la solicitud con los detalles médicos. El plan revisa si la atención está cubierta y si es médicamente necesaria según sus reglas. Puede que usted reciba una carta con la decisión.
Por qué una aprobación no es una promesa
Una aprobación dice que el plan estuvo de acuerdo por adelantado. El reclamo se revisa de todas formas después. El pago todavía se puede reducir o denegar si, por ejemplo:
- su cobertura terminó antes de la fecha de la atención,
- la atención fue diferente de la que se aprobó,
- ocurrió después de que venció la aprobación o en otro lugar,
- el proveedor estaba fuera de la red, o
- usted no ha alcanzado su deducible, así que todavía debe su parte.
Lea la aprobación para revisar las fechas, los códigos, el número de visitas y el centro médico. Si algo cambia, pida al proveedor que actualice la aprobación.
Plazos para decidir
En los planes de empleadores cubiertos por la ley federal, las decisiones no urgentes antes de recibir el servicio se tienen que tomar en un plazo de 15 días, y las urgentes en 72 horas.[1] Las reglas federales para algunos planes Medicare Advantage, de Medicaid y del Mercado de Seguros Médicos fijan nuevos plazos para decidir a partir de 2026.[2]
Si se la deniegan
Una denegación de autorización previa es una decisión antes del servicio. Por lo general, usted puede apelarla. Si esperar podría hacerle daño grave a su salud, pida una apelación acelerada (urgente).[3] Muchas veces su profesional de salud puede ayudar enviando más información o pidiendo hablar con el revisor del plan.
Lo que puede ser diferente para usted
Cada plan tiene su propia lista de servicios que necesitan autorización previa. Original Medicare la usa para menos servicios que la mayoría de los planes Medicare Advantage. Las reglas de Medicaid cambian según el estado. Algunos estados tienen reglas adicionales sobre los plazos de la autorización previa para los planes regulados por el estado.
Más detalles (opcional)
Revisión entre médicos (peer-to-peer)
Algunos planes permiten que su profesional de salud hable directamente con el revisor médico del plan sobre una denegación. Pregunte a su profesional de salud si esto es una opción.
Si cambia de plan
Una autorización previa de un plan no pasa a un plan nuevo. Si cambia de plan, pregunte a su plan nuevo cómo continuar la atención que está recibiendo.
Palabras de esta lección
- Autorización previa
- La aprobación de su plan antes de cierta atención. La aprobación no garantiza el pago.
- Médicamente necesario
- Atención que su plan acepta que se necesita para diagnosticar o tratar un problema de salud, según sus reglas. Los planes pueden denegar la atención que consideran que no es médicamente necesaria.
- Apelación
- Una solicitud formal para que su plan revise y cambie una decisión, como un reclamo denegado o una autorización previa.
- Apelación acelerada (urgente)
- Una revisión más rápida cuando esperar una decisión normal podría dañar gravemente su salud.
Relacionado
¿Dónde puedo encontrar ayuda?
A menudo hay ayuda gratis cerca: el número de servicios para miembros en su tarjeta de seguro, la oficina de facturación de su proveedor, el departamento de seguros de su estado y los defensores del paciente sin fines de lucro.
Esta es información general. Para decisiones sobre su plan, sus impuestos o sus derechos legales, revise los documentos de su plan o consulte a un profesional calificado.