就医前的准备 · 第 6 课，共 16 课
什么是事先授权？获批到底意味着什么？
简短回答
事先授权是指在您接受某些医疗之前，保险计划先进行审查。获批表示保险计划同意这项医疗在当时符合它的规定。这并不保证付款。在您接受医疗之后，保险计划仍会核查您的保障、网络和理赔申请的细节。
要点
- 通常由医疗服务提供者申请事先授权，但您可以询问办理进度。
- 获批可能只适用于特定日期、服务、地点或就诊次数。
- 如果申请被拒，您通常可以申诉。紧急申请可以更快审查。
事先授权也叫预先批准或预先认证，是在就医前进行的审核。保险计划会对某些检查、手术、药物和长期治疗使用事先授权。
谁负责做什么
通常由医疗服务提供者提交申请，并附上医疗资料。保险计划按照它的规定，审查这项医疗是否在保障范围内，以及是否属于医疗必需。您可能会收到一封告知决定的信。
为什么获批不等于承诺付款
获批表示保险计划事先同意了。但之后仍会审查理赔申请。在下列情况下，付款仍可能被减少或拒绝，例如：
- 您的保障在就医日期之前已经结束，
- 实际接受的医疗与获批的内容不同，
- 医疗发生在授权过期之后，或在不同的地点进行，
- 医疗服务提供者在网络外，或
- 您还没有付满自付额，所以仍需支付您的那部分。
请查看批准文件上的日期、代码、就诊次数和医疗机构。如果有任何变化，请医疗服务提供者更新授权。
决定时限
对于受联邦法律管辖的雇主计划，非紧急的就医前决定必须在 15 天内做出，紧急的必须在 72 小时内做出。[1] 针对部分 Medicare Advantage 计划、联邦医疗补助 Medicaid 计划和健康保险交易市场（Marketplace）计划，联邦法规从 2026 年起设定了新的决定时限。[2]
如果被拒
事先授权被拒属于就医前的决定。您通常可以对它提出申诉。如果等待可能严重损害您的健康，请要求加急申诉。[3] 您的医生往往可以帮忙，例如补充更多资料，或要求与保险计划的审查人员通话。
您的情况可能有哪些不同
每个保险计划都有自己的需要事先授权的服务清单。传统联邦医疗保险（Original Medicare）需要事先授权的服务比大多数 Medicare Advantage 计划少。联邦医疗补助 Medicaid 的规定因州而异。有些州对受州监管计划的事先授权时限有额外规定。
更多细节（可选）
医生对医生的审查（peer-to-peer）
有些保险计划允许您的医生就拒赔问题直接与保险计划的医疗审查人员通话。请问您的医生是否可以这样做。
更换保险计划
一个计划的事先授权不会转到新计划。如果您更换保险计划，请问新计划如何继续正在进行的治疗。
本课词语
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我可以去哪里寻求帮助？
免费的帮助往往就在身边：保险卡上的会员服务电话、医疗服务提供者的收费办公室、您所在州的保险监管部门，以及非营利的患者权益代表。
这是一般性知识。关于您自己的计划、税务或法律权利的决定，请查看您的计划文件，或咨询合格的专业人士。