就醫前的準備 · 第 6 課，共 16 課
什麼是事先授權？獲批到底意味著什麼？
簡短回答
事先授權是指在您接受某些醫療之前，保險計劃先進行審查。獲批表示保險計劃同意這項醫療在當時符合它的規定。這並不保證付款。在您接受醫療之後，保險計劃仍會核查您的保障、網路和理賠申請的細節。
要點
- 通常由醫療服務提供者申請事先授權，但您可以詢問辦理進度。
- 獲批可能只適用於特定日期、服務、地點或就診次數。
- 如果申請被拒，您通常可以申訴。緊急申請可以更快審查。
事先授權也叫預先批准或預先認證，是在就醫前進行的稽核。保險計劃會對某些檢查、手術、藥物和長期治療使用事先授權。
誰負責做什麼
通常由醫療服務提供者提交申請，並附上醫療資料。保險計劃按照它的規定，審查這項醫療是否在保障範圍內，以及是否屬於醫療必需。您可能會收到一封告知決定的信。
為什麼獲批不等於承諾付款
獲批表示保險計劃事先同意了。但之後仍會審查理賠申請。在下列情況下，付款仍可能被減少或拒絕，例如：
- 您的保障在就醫日期之前已經結束，
- 實際接受的醫療與獲批的內容不同，
- 醫療發生在授權過期之後，或在不同的地點進行，
- 醫療服務提供者在網路外，或
- 您還沒有付滿自付額，所以仍需支付您的那部分。
請檢視批准檔案上的日期、程式碼、就診次數和醫療機構。如果有任何變化，請醫療服務提供者更新授權。
決定時限
對於受聯邦法律管轄的僱主計劃，非緊急的就醫前決定必須在 15 天內做出，緊急的必須在 72 小時內做出。[1] 針對部分 Medicare Advantage 計劃、聯邦醫療補助 Medicaid 計劃和健康保險交易市場（Marketplace）計劃，聯邦法規從 2026 年起設定了新的決定時限。[2]
如果被拒
事先授權被拒屬於就醫前的決定。您通常可以對它提出申訴。如果等待可能嚴重損害您的健康，請要求加急申訴。[3] 您的醫生往往可以幫忙，例如補充更多資料，或要求與保險計劃的審查人員通話。
您的情況可能有哪些不同
每個保險計劃都有自己的需要事先授權的服務清單。傳統聯邦醫療保險（Original Medicare）需要事先授權的服務比大多數 Medicare Advantage 計劃少。聯邦醫療補助 Medicaid 的規定因州而異。有些州對受州監管計劃的事先授權時限有額外規定。
更多細節（可選）
醫生對醫生的審查（peer-to-peer）
有些保險計劃允許您的醫生就拒賠問題直接與保險計劃的醫療審查人員通話。請問您的醫生是否可以這樣做。
更換保險計劃
一個計劃的事先授權不會轉到新計劃。如果您更換保險計劃，請問新計劃如何繼續正在進行的治療。
本課詞語
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我可以去哪裡尋求幫助？
免費的幫助往往就在身邊：保險卡上的會員服務電話、醫療服務提供者的收費辦公室、您所在州的保險監管部門，以及非營利的患者權益代表。
這是一般性知識。關於您自己的計劃、稅務或法律權利的決定，請檢視您的計劃檔案，或諮詢合格的專業人士。