拒賠後下一步指南
請選擇與您的通知書或福利說明書（EOB）上寫的最接近的原因。您會看到它可能的含義、通常由誰先處理，以及下一步該怎麼做。
您是否仍然需要這項醫療服務？等待是否可能嚴重損害您的健康？
是，可能很緊急
請現在就向您的計劃申請緊急（加急）審查。您的醫護人員可以幫忙。在許多計劃中，您可以同時申請緊急外部審查。
不是，或者已經接受了治療: 您的通知書給出了什麼原因？ ↓
您的通知書給出了什麼原因？
編碼錯誤、資訊缺失或賬單錯誤
可能的含義
理賠申請可能用了錯誤的程式碼、缺少細節或有筆誤。計劃可能還沒有審查這項醫療服務是否在保障範圍內。
通常由誰先處理
醫療服務提供者的賬務辦公室
下一步
- 打電話給賬務辦公室，把拒賠原因讀給他們聽。
- 請他們更正並重新提交理賠申請。
- 請他們在更正期間暫緩催收賬單。
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保險未生效，或計劃或會員號有誤
可能的含義
計劃無法確認您在就醫當天有有效的保險。
通常由誰先處理
您和醫療服務提供者
下一步
- 確認您的保險在那天是有效的。
- 把您當前保險卡上的資訊提供給醫療服務提供者。
- 請醫療服務提供者向正確的計劃重新提交。
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重複的理賠申請
可能的含義
計劃認為已經收到過這份理賠申請。它可能已經在另一份理賠申請中付款或處理了。
通常由誰先處理
醫療服務提供者的賬務辦公室
下一步
- 查詢同一日期的另一份福利說明書。
- 詢問醫療服務提供者是否把理賠申請提交了兩次。
- 只支付正確的福利說明書上顯示的金額。
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提交太晚
可能的含義
醫療服務提供者在計劃規定的截止日期之後才提交理賠申請。
通常由誰先處理
醫療服務提供者的賬務辦公室
下一步
- 詢問醫療服務提供者為什麼理賠申請提交晚了。
- 詢問根據他們與計劃的合同，您是否需要支付這份賬單。
- 把對方的答覆記下來。
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網路外
可能的含義
醫療服務提供者或醫療機構與您的計劃沒有簽訂合同。
通常由誰先處理
您，並請計劃協助
下一步
- 確認這是否屬於急診，或是否在網路內醫療機構接受的治療；這些情況可能受意外賬單保護。
- 詢問計劃是否可以破例，或是否適用網路內費率。
- 如果不行，可以考慮申訴，並使用申訴清單。
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沒有事先授權
可能的含義
計劃要求在接受醫療服務前先獲得批准，但沒有找到批准記錄。
通常由誰先處理
先由醫療服務提供者處理，然後是您
下一步
- 詢問醫療服務提供者是否申請過批准。
- 詢問計劃是否允許事後補辦（追溯）申請。
- 如果不允許，可以考慮在您的醫護人員幫助下提出申訴。
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不屬於醫療必需
不在保障範圍內、被排除或屬於試驗性治療
可能的含義
計劃表示您的福利不包括這項服務。
通常由誰先處理
您
下一步
- 閱讀計劃檔案中關於這項服務的部分。
- 詢問您的醫護人員是否有在保障範圍內的替代方案，或者服務描述是否有誤。
- 如果您認為它在保障範圍內，請提出申訴，並引用計劃檔案中的原文。
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我不確定，或原因不清楚
可能的含義
拒賠通知書可能很難看懂。您有權知道原因。
通常由誰先處理
您，向計劃詢問
下一步
- 撥打通知書上的電話，請計劃用簡單的話解釋原因。
- 詢問醫療服務提供者能否更正，還是您需要提出申訴。
- 把截止日期記下來。
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您的通知書上寫有適用於您的截止日期和說明。本指南只是一般性介紹，無法預測結果。
我可以去哪裡尋求幫助？
免費的幫助往往就在身邊：保險卡上的會員服務電話、醫療服務提供者的收費辦公室、您所在州的保險監管部門，以及非營利的患者權益代表。
這是一般性知識。關於您自己的計劃、稅務或法律權利的決定，請檢視您的計劃檔案，或諮詢合格的專業人士。