處理拒賠和申訴 · 第 4 課，共 16 課
我該如何準備申訴？
簡短回答
申訴是請您的保險計劃重新審查拒賠決定。請閱讀通知，找到拒賠原因和截止日期。收集能回應這個原因的記錄，通常還需要醫生寫一封信。按照通知上說明的方式寄出，並保留副本。如果保險計劃仍然拒絕，您可能還可以申請外部審查。
要點
- 通知上寫著截止日期。很多計劃允許在 180 天內提出內部申訴。
- 最有力的申訴會直接回應拒賠的原因。
- 如果等待可能嚴重損害您的健康，請要求緊急（加急）審查。
1. 閱讀通知
拒賠通知應該說明拒賠原因以及如何申訴。[1] 請記下截止日期、郵寄地址或網上提交入口，以及理賠申請編號。您可以向保險計劃索取它做決定時依據的檔案和規則。
2. 確認截止日期
對於大多數私人保險計劃和健康保險交易市場（Marketplace）計劃，您可以在收到通知後 180 天內提出內部申訴。[2] 受聯邦法律管轄的僱主計劃必須給您至少 180 天。[1] 聯邦醫療保險 Medicare 和聯邦醫療補助 Medicaid 的時限不同。請始終以您自己通知上的日期為準。
3. 收集證據
讓證據對應拒賠原因：
- 非醫療必需：請醫生寫一封信，說明您為什麼需要這項醫療，並附上病歷和檢查結果。
- 不在保障範圍內：找出您認為保障這項服務的計劃檔案條款。
- 編碼或文書問題：先請醫療服務提供者更正理賠申請。這樣可能無需申訴就能解決。
4. 寫一封簡短的信
寫上您的姓名、計劃會員號、理賠申請編號、所接受的服務，再用幾句話說明您為什麼認為保險計劃應該付款。內容要真實、簡短。附上您的證據。
5. 寄出並保留記錄
按照通知上的方式提交。保留副本，並記下每次通話的日期和對方姓名。
如果仍然被拒
對於很多計劃，接下來您可以請獨立審查方進行外部審查。[2] 如果您的醫療很緊急，您可以要求加急審查，有時還可以同時申請外部審查。[2]
申訴並不保證一定獲批。一份清楚、完整的申訴，能給審查人員做決定所需的資訊。
您的情況可能有哪些不同
僱主計劃下的緊急事先申訴（就醫前的申訴）必須在 72 小時內做出決定。[1] 聯邦醫療保險 Medicare 有五級申訴，並有自己的表格。聯邦醫療補助 Medicaid 的申訴包括州公平聽證會（state fair hearing）。有些州為受州監管的計劃辦理外部審查。自籌資金的僱主計劃可能使用聯邦流程。
更多細節（可選）
索取您的理賠檔案
在很多計劃下，您可以免費索取與您理賠申請有關的檔案副本，包括審查時使用的規則或指南。[1] 這能幫助您瞭解審查人員看到了什麼。
尋求幫助
州消費者援助專案、聯邦醫療保險 Medicare 的 SHIP 諮詢員或患者權益代表可以幫您準備。請參閱“誰可以幫我處理這些事？”
本課詞語
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我可以去哪裡尋求幫助？
免費的幫助往往就在身邊：保險卡上的會員服務電話、醫療服務提供者的收費辦公室、您所在州的保險監管部門，以及非營利的患者權益代表。
這是一般性知識。關於您自己的計劃、稅務或法律權利的決定，請檢視您的計劃檔案，或諮詢合格的專業人士。