处理拒赔和申诉 · 第 4 课，共 16 课
我该如何准备申诉？
简短回答
申诉是请您的保险计划重新审查拒赔决定。请阅读通知，找到拒赔原因和截止日期。收集能回应这个原因的记录，通常还需要医生写一封信。按照通知上说明的方式寄出，并保留副本。如果保险计划仍然拒绝，您可能还可以申请外部审查。
要点
- 通知上写着截止日期。很多计划允许在 180 天内提出内部申诉。
- 最有力的申诉会直接回应拒赔的原因。
- 如果等待可能严重损害您的健康，请要求紧急（加急）审查。
1. 阅读通知
拒赔通知应该说明拒赔原因以及如何申诉。[1] 请记下截止日期、邮寄地址或网上提交入口，以及理赔申请编号。您可以向保险计划索取它做决定时依据的文件和规则。
2. 确认截止日期
对于大多数私人保险计划和健康保险交易市场（Marketplace）计划，您可以在收到通知后 180 天内提出内部申诉。[2] 受联邦法律管辖的雇主计划必须给您至少 180 天。[1] 联邦医疗保险 Medicare 和联邦医疗补助 Medicaid 的时限不同。请始终以您自己通知上的日期为准。
3. 收集证据
让证据对应拒赔原因：
- 非医疗必需：请医生写一封信，说明您为什么需要这项医疗，并附上病历和检查结果。
- 不在保障范围内：找出您认为保障这项服务的计划文件条款。
- 编码或文书问题：先请医疗服务提供者更正理赔申请。这样可能无需申诉就能解决。
4. 写一封简短的信
写上您的姓名、计划会员号、理赔申请编号、所接受的服务，再用几句话说明您为什么认为保险计划应该付款。内容要真实、简短。附上您的证据。
5. 寄出并保留记录
按照通知上的方式提交。保留副本，并记下每次通话的日期和对方姓名。
如果仍然被拒
对于很多计划，接下来您可以请独立审查方进行外部审查。[2] 如果您的医疗很紧急，您可以要求加急审查，有时还可以同时申请外部审查。[2]
申诉并不保证一定获批。一份清楚、完整的申诉，能给审查人员做决定所需的信息。
您的情况可能有哪些不同
雇主计划下的紧急事先申诉（就医前的申诉）必须在 72 小时内做出决定。[1] 联邦医疗保险 Medicare 有五级申诉，并有自己的表格。联邦医疗补助 Medicaid 的申诉包括州公平听证会（state fair hearing）。有些州为受州监管的计划办理外部审查。自筹资金的雇主计划可能使用联邦流程。
更多细节（可选）
索取您的理赔档案
在很多计划下，您可以免费索取与您理赔申请有关的文件副本，包括审查时使用的规则或指南。[1] 这能帮助您了解审查人员看到了什么。
寻求帮助
州消费者援助项目、联邦医疗保险 Medicare 的 SHIP 咨询员或患者权益代表可以帮您准备。请参阅“谁可以帮我处理这些事？”
本课词语
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我可以去哪里寻求帮助？
免费的帮助往往就在身边：保险卡上的会员服务电话、医疗服务提供者的收费办公室、您所在州的保险监管部门，以及非营利的患者权益代表。
这是一般性知识。关于您自己的计划、税务或法律权利的决定，请查看您的计划文件，或咨询合格的专业人士。