处理拒赔和申诉 · 第 3 课，共 16 课
我的理赔申请为什么被拒？
简短回答
拒赔表示您的保险计划决定不支付理赔申请的部分或全部费用。原因很重要。有些拒赔只要医疗服务提供者更正后重新提交就能解决。有些则需要申诉，也就是请保险计划重新审查它的决定。您的通知上应该会说明属于哪一种。
要点
- 先看通知或 EOB 上写的原因。它会指出正确的下一步。
- 编码错误和缺少资料，通常由医疗服务提供者的账务部门解决，而不需要申诉。
- 保障方面的决定，例如“非医疗必需”，通常需要附上证明材料提出申诉。
理赔申请（claim）就是付款请求。保险计划拒绝时，应该以书面形式告诉您原因。[1]
不同类型的“拒绝”
- 退回或驳回。理赔申请有问题，例如会员号错误或缺少代码。保险计划其实并没有对它做出决定。医疗服务提供者通常可以更正后重新提交。
- 拒赔。保险计划审查了理赔申请，并决定不付款。常见原因包括：医疗不在保障范围内、在网络外就医，或保险计划认为这项医疗没有必要。
- 事先授权被拒。保险计划在就医之前就拒绝了。这是就医前的决定。
- 申诉。您正式请求保险计划重新审查拒赔决定。
常见原因，以及先由谁处理
- 代码错误、缺少资料或重复提交：通常由医疗服务提供者的账务部门处理。
- 保障已结束或登记的保险计划有误：由您和医疗服务提供者更新资料。
- 非医疗必需或属于试验性治疗：通常需要申诉，并附上医生的信和病历。
- 网络外就医或没有事先授权：先查看是否适用例外或保护规定，再考虑申诉。
数字说明了什么
拒赔很常见，但比例差别很大。KFF 的一项独立分析发现，2024 年在 HealthCare.gov 健康保险交易市场（Marketplace）销售计划的保险公司，拒赔了 19% 的网络内理赔申请。[2] 这个数字统计的是理赔申请数量，而不是人数。它只涵盖一个市场。它不包括后来更正并获得付款的理赔申请。它不能告诉您某家保险公司为什么拒赔，也不能预测您的理赔申请结果如何。
您的情况可能有哪些不同
受联邦法律（ERISA）管辖的雇主计划、健康保险交易市场（Marketplace）计划、联邦医疗保险 Medicare 和联邦医疗补助 Medicaid，各有自己的申诉步骤和截止日期。受州监管的计划可能还有额外的州保护规定。您的拒赔通知是了解哪些规则适用于您的最佳指南。
更多细节（可选）
本课词语
- 拒赔
- 您的计划决定不支付某份理赔申请或某项医疗服务请求的全部或部分费用。通知书应说明原因。
- 理赔申请（claim）
- 您接受医疗服务后，向您的健康计划提出的付款请求，通常由您的医疗服务提供者提交。
- 医疗必需
- 根据计划的规定，计划同意为诊断或治疗某种健康状况所需要的医疗服务。计划可能会拒绝它认为不属于医疗必需的服务。
- 事先授权
- 您的计划在您接受某些医疗服务之前给予的批准。获得批准并不保证一定付款。
- 申诉
- 正式请求您的计划重新审查并更改某项决定，例如被拒赔的理赔申请或事先授权。
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我可以去哪里寻求帮助？
免费的帮助往往就在身边：保险卡上的会员服务电话、医疗服务提供者的收费办公室、您所在州的保险监管部门，以及非营利的患者权益代表。
这是一般性知识。关于您自己的计划、税务或法律权利的决定，请查看您的计划文件，或咨询合格的专业人士。