處理拒賠和申訴 · 第 3 課，共 16 課
我的理賠申請為什麼被拒？
簡短回答
拒賠表示您的保險計劃決定不支付理賠申請的部分或全部費用。原因很重要。有些拒賠只要醫療服務提供者更正後重新提交就能解決。有些則需要申訴，也就是請保險計劃重新審查它的決定。您的通知上應該會說明屬於哪一種。
要點
- 先看通知或 EOB 上寫的原因。它會指出正確的下一步。
- 編碼錯誤和缺少資料，通常由醫療服務提供者的賬務部門解決，而不需要申訴。
- 保障方面的決定，例如“非醫療必需”，通常需要附上證明材料提出申訴。
理賠申請（claim）就是付款請求。保險計劃拒絕時，應該以書面形式告訴您原因。[1]
不同型別的“拒絕”
- 退回或駁回。理賠申請有問題，例如會員號錯誤或缺少程式碼。保險計劃其實並沒有對它做出決定。醫療服務提供者通常可以更正後重新提交。
- 拒賠。保險計劃審查了理賠申請，並決定不付款。常見原因包括：醫療不在保障範圍內、在網路外就醫，或保險計劃認為這項醫療沒有必要。
- 事先授權被拒。保險計劃在就醫之前就拒絕了。這是就醫前的決定。
- 申訴。您正式請求保險計劃重新審查拒賠決定。
常見原因，以及先由誰處理
- 程式碼錯誤、缺少資料或重複提交：通常由醫療服務提供者的賬務部門處理。
- 保障已結束或登記的保險計劃有誤：由您和醫療服務提供者更新資料。
- 非醫療必需或屬於試驗性治療：通常需要申訴，並附上醫生的信和病歷。
- 網路外就醫或沒有事先授權：先檢視是否適用例外或保護規定，再考慮申訴。
數字說明了什麼
拒賠很常見，但比例差別很大。KFF 的一項獨立分析發現，2024 年在 HealthCare.gov 健康保險交易市場（Marketplace）銷售計劃的保險公司，拒賠了 19% 的網路內理賠申請。[2] 這個數字統計的是理賠申請數量，而不是人數。它只涵蓋一個市場。它不包括後來更正並獲得付款的理賠申請。它不能告訴您某家保險公司為什麼拒賠，也不能預測您的理賠申請結果如何。
您的情況可能有哪些不同
受聯邦法律（ERISA）管轄的僱主計劃、健康保險交易市場（Marketplace）計劃、聯邦醫療保險 Medicare 和聯邦醫療補助 Medicaid，各有自己的申訴步驟和截止日期。受州監管的計劃可能還有額外的州保護規定。您的拒賠通知是瞭解哪些規則適用於您的最佳指南。
更多細節（可選）
本課詞語
- 拒賠
- 您的計劃決定不支付某份理賠申請或某項醫療服務請求的全部或部分費用。通知書應說明原因。
- 理賠申請（claim）
- 您接受醫療服務後，向您的健康計劃提出的付款請求，通常由您的醫療服務提供者提交。
- 醫療必需
- 根據計劃的規定，計劃同意為診斷或治療某種健康狀況所需要的醫療服務。計劃可能會拒絕它認為不屬於醫療必需的服務。
- 事先授權
- 您的計劃在您接受某些醫療服務之前給予的批准。獲得批准並不保證一定付款。
- 申訴
- 正式請求您的計劃重新審查並更改某項決定，例如被拒賠的理賠申請或事先授權。
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我可以去哪裡尋求幫助？
免費的幫助往往就在身邊：保險卡上的會員服務電話、醫療服務提供者的收費辦公室、您所在州的保險監管部門，以及非營利的患者權益代表。
這是一般性知識。關於您自己的計劃、稅務或法律權利的決定，請檢視您的計劃檔案，或諮詢合格的專業人士。