Denegaciones y apelaciones · Lección 3 de 16
¿Por qué me denegaron el reclamo?
La respuesta corta
Una denegación quiere decir que su plan decidió no pagar todo o parte de un reclamo. El motivo importa. Algunas denegaciones se resuelven cuando el proveedor corrige el reclamo y lo vuelve a enviar. Otras necesitan una apelación, que le pide al plan que revise su decisión. Su aviso debe decir cuál es su caso.
Puntos clave
- Empiece con el motivo que aparece en el aviso o en la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Le indica el próximo paso correcto.
- Los errores de códigos y los datos que faltan muchas veces los corrige la oficina de facturación del proveedor, no una apelación.
- Las decisiones sobre la cobertura, como "no es médicamente necesario", por lo general necesitan una apelación con documentos de apoyo.
Un reclamo es una solicitud de pago. Cuando un plan dice que no, debe explicarle por qué por escrito.[1]
Distintos tipos de "no"
- Rechazo o devolución. El reclamo tenía un problema, como un número de identificación equivocado o un código que faltaba. En realidad, el plan no tomó una decisión. Por lo general, el proveedor lo puede corregir y volver a enviar.
- Denegación. El plan revisó el reclamo y decidió no pagar. Las razones comunes incluyen atención no cubierta, atención fuera de la red o atención que el plan dice que no era necesaria.
- Denegación de autorización previa. El plan dijo que no antes de la atención. Es una decisión antes del servicio.
- Apelación. Su solicitud formal para que el plan vuelva a revisar una denegación.
Razones comunes y quién actúa primero
- Código equivocado, información que falta o reclamo repetido: por lo general, la oficina de facturación del proveedor.
- La cobertura terminó o tienen registrado el plan equivocado: usted y el proveedor actualizan los datos.
- No es médicamente necesario o es experimental: por lo general, una apelación, con una carta y expedientes de su profesional de salud.
- Fuera de la red o sin autorización previa: revise si aplica alguna excepción o protección, y luego piense en apelar.
Lo que dicen los números
Las denegaciones son comunes, pero las tasas varían mucho. Un análisis independiente de KFF encontró que las aseguradoras que venden planes del Mercado de Seguros Médicos en HealthCare.gov denegaron el 19% de los reclamos dentro de la red en 2024.[2] Esa cifra cuenta reclamos, no personas. Cubre solo un mercado. No incluye los reclamos que se corrigieron y se pagaron después. No le dice por qué una aseguradora en particular deniega reclamos ni cómo va a terminar su reclamo.
Lo que puede ser diferente para usted
Los planes de empleadores cubiertos por la ley federal (ERISA), los planes del Mercado de Seguros Médicos, Medicare y Medicaid tienen cada uno sus propios pasos y fechas límite para apelar. Los planes regulados por el estado pueden tener protecciones estatales adicionales. Su aviso de denegación es la mejor guía para saber qué reglas aplican a su caso.
Más detalles (opcional)
Cómo leer con cuidado las estadísticas sobre denegaciones
Cuando vea una tasa de denegación, pregúntese: ¿De qué año es? ¿De qué aseguradoras o de qué mercado? ¿Cuenta reclamos o personas? ¿Es la primera decisión o la final? ¿Fue antes de la atención (autorización previa) o después?
Las cifras de KFF vienen de datos que las aseguradoras reportan al gobierno federal (archivos de uso público de los CMS, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid).[3] KFF informó que las tasas de denegación dentro de la red iban del 3% al 36% según la aseguradora, y que los consumidores casi nunca apelan.[2] Estas cifras describen un mercado. No muestran los motivos de las aseguradoras ni predicen el resultado de una apelación.
Palabras de esta lección
- Denegación
- Una decisión de su plan de no pagar todo o parte de un reclamo o de una solicitud de atención. El aviso debe explicar por qué.
- Reclamo
- Una solicitud de pago que se envía a su plan de salud, por lo general la envía su proveedor, después de que usted recibe atención.
- Médicamente necesario
- Atención que su plan acepta que se necesita para diagnosticar o tratar un problema de salud, según sus reglas. Los planes pueden denegar la atención que consideran que no es médicamente necesaria.
- Autorización previa
- La aprobación de su plan antes de cierta atención. La aprobación no garantiza el pago.
- Apelación
- Una solicitud formal para que su plan revise y cambie una decisión, como un reclamo denegado o una autorización previa.
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¿Dónde puedo encontrar ayuda?
A menudo hay ayuda gratis cerca: el número de servicios para miembros en su tarjeta de seguro, la oficina de facturación de su proveedor, el departamento de seguros de su estado y los defensores del paciente sin fines de lucro.
Esta es información general. Para decisiones sobre su plan, sus impuestos o sus derechos legales, revise los documentos de su plan o consulte a un profesional calificado.