Entienda sus facturas · Lección 2 de 16
¿Qué significan deducible, copago, coseguro y máximo de gastos de bolsillo?
La respuesta corta
La prima es lo que usted paga por tener el plan. Para la atención, muchas veces primero paga el deducible. Después, puede pagar un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje). El máximo de gastos de bolsillo es lo máximo que pagará en un año por atención cubierta dentro de la red.
Puntos clave
- Las primas mantienen activa su cobertura. Por lo general no cuentan para su deducible.
- Algunos servicios, como muchas visitas de atención preventiva, pueden estar cubiertos antes de que usted alcance su deducible.
- Cuando llega al máximo de gastos de bolsillo, el plan paga el 100% de la atención cubierta dentro de la red por el resto del año del plan.
Estas palabras describen cómo usted y su plan comparten los costos.
Prima
La prima es el pago regular para tener seguro. Muchas veces se descuenta de cada cheque de pago o se paga cada mes. Usted la paga aunque no reciba atención.
Deducible
El deducible es la cantidad que usted paga por la atención cubierta antes de que su plan empiece a compartir los costos de la mayoría de los servicios. Si su deducible es de $1,500, usted paga los primeros $1,500 de costos cubiertos, según el monto permitido del plan.
Copago
Un copago es una cantidad fija, como $30 por una visita al médico. Algunos planes cobran copagos antes de que se alcance el deducible. Otros no. El resumen de su plan le dice cuál es su caso.
Coseguro
El coseguro es el porcentaje del costo que le toca a usted después del deducible. Con un coseguro del 20%, usted paga $20 de cada $100 permitidos. El plan paga $80.
Máximo de gastos de bolsillo
El máximo de gastos de bolsillo es un límite anual. Los deducibles, copagos y coseguros por atención cubierta dentro de la red cuentan para este límite. Las primas no cuentan. La atención que no está cubierta por lo general tampoco cuenta.
Las reglas federales fijan límites máximos. Por ejemplo, en 2026 un plan con deducible alto que califica para una cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) puede tener un máximo de gastos de bolsillo de no más de $8,500 para cobertura individual.[1] El límite de su propio plan puede ser más bajo.
Lo que puede ser diferente para usted
Los planes familiares pueden tener un deducible por persona y también un deducible familiar. Algunos planes tienen deducibles aparte para las recetas. Medicare, Medicaid y los planes de empleadores usan reglas de costos diferentes. La atención fuera de la red puede tener un deducible aparte, un costo compartido más alto o no tener cobertura. Su Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) muestra las cifras de su plan.
Más detalles (opcional)
Año del plan o año calendario
Algunos planes empiezan de nuevo el 1 de enero. Otros empiezan de nuevo en otra fecha, como el 1 de julio. Pregunte a su plan o a su empleador cuándo se reinicia su deducible.
Deducibles integrados y no integrados
En algunos planes familiares, cada persona tiene su propio deducible más pequeño dentro del deducible familiar. En otros, primero hay que alcanzar todo el deducible familiar. Los documentos de su plan explican cuál aplica.
Palabras de esta lección
- Prima
- La cantidad que usted paga, muchas veces cada mes o en cada cheque de pago, para mantener su cobertura de salud.
- Deducible
- La cantidad que usted paga por la atención cubierta cada año del plan antes de que su plan empiece a compartir la mayoría de los costos.
- Copago
- Una cantidad fija en dólares que usted paga por un servicio cubierto, como $30 por una visita al médico.
- Coseguro
- Su parte de un costo cubierto en forma de porcentaje, como el 20%, por lo general después de pagar su deducible.
- Máximo de gastos de bolsillo
- Lo máximo que usted paga en un año del plan por la atención cubierta dentro de la red. Después de eso, el plan paga el 100% de los costos cubiertos dentro de la red. Las primas no cuentan.
- Monto permitido
- El precio que su plan acepta pagar por un servicio cubierto. Su parte se basa en este monto, no en el cargo completo del proveedor.
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¿Dónde puedo encontrar ayuda?
A menudo hay ayuda gratis cerca: el número de servicios para miembros en su tarjeta de seguro, la oficina de facturación de su proveedor, el departamento de seguros de su estado y los defensores del paciente sin fines de lucro.
Quién puede ayudar y qué hace cada uno
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