Respuesta
¿Por qué me denegaron el reclamo?
La respuesta corta
Una denegación quiere decir que su plan decidió no pagar todo o parte de un reclamo. El motivo importa. Algunas denegaciones se resuelven cuando el proveedor corrige el reclamo y lo vuelve a enviar. Otras necesitan una apelación, que le pide al plan que revise su decisión. Su aviso debe decir cuál es su caso.
Puntos clave
- Empiece con el motivo que aparece en el aviso o en la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Le indica el próximo paso correcto.
- Los errores de códigos y los datos que faltan muchas veces los corrige la oficina de facturación del proveedor, no una apelación.
- Las decisiones sobre la cobertura, como "no es médicamente necesario", por lo general necesitan una apelación con documentos de apoyo.
Palabras de esta lección
- Denegación
- Una decisión de su plan de no pagar todo o parte de un reclamo o de una solicitud de atención. El aviso debe explicar por qué.
- Reclamo
- Una solicitud de pago que se envía a su plan de salud, por lo general la envía su proveedor, después de que usted recibe atención.
- Médicamente necesario
- Atención que su plan acepta que se necesita para diagnosticar o tratar un problema de salud, según sus reglas. Los planes pueden denegar la atención que consideran que no es médicamente necesaria.
- Autorización previa
- La aprobación de su plan antes de cierta atención. La aprobación no garantiza el pago.
- Apelación
- Una solicitud formal para que su plan revise y cambie una decisión, como un reclamo denegado o una autorización previa.
Relacionado
Esta es información general. Para decisiones sobre su plan, sus impuestos o sus derechos legales, revise los documentos de su plan o consulte a un profesional calificado.