Denegaciones y apelaciones · Lección 4 de 16
¿Cómo preparo una apelación?
La respuesta corta
Una apelación le pide a su plan que vuelva a revisar una denegación. Lea el aviso para saber el motivo y la fecha límite. Reúna documentos que respondan a ese motivo, muchas veces con una carta de su profesional de salud. Envíela de la forma que indica el aviso y guarde copias. Si el plan sigue diciendo que no, puede que tenga derecho a una revisión externa.
Puntos clave
- Su aviso indica la fecha límite. Muchos planes dan 180 días para una apelación interna.
- Las apelaciones más fuertes responden directamente al motivo de la denegación.
- Si esperar podría hacerle daño grave a su salud, pida una revisión urgente (acelerada).
1. Lea el aviso
El aviso de denegación debe explicar el motivo y cómo apelar.[1] Anote la fecha límite, la dirección o el portal en línea, y el número de reclamo. Puede pedirle al plan los documentos y las reglas que usó para decidir.
2. Revise la fecha límite
En la mayoría de los planes privados y del Mercado de Seguros Médicos, usted tiene 180 días desde la fecha del aviso para presentar una apelación interna.[2] Los planes de empleadores cubiertos por la ley federal tienen que darle por lo menos 180 días.[1] Medicare y Medicaid tienen otros plazos. Siempre use la fecha que aparece en su propio aviso.
3. Reúna pruebas
Escoja pruebas que respondan al motivo:
- No es médicamente necesario: una carta de su profesional de salud que explique por qué necesita la atención, junto con expedientes y resultados de pruebas.
- No está cubierto: la parte del documento de su plan que usted cree que lo cubre.
- Códigos o papeleo: primero pida al proveedor que corrija el reclamo. Eso puede resolverlo sin una apelación.
4. Escriba una carta corta
Incluya su nombre, su número de identificación del plan, el número de reclamo, el servicio y unas cuantas oraciones sobre por qué cree que el plan debe pagar. Limítese a los hechos y sea breve. Adjunte sus pruebas.
5. Envíela y guarde registros
Use el método que indica el aviso. Guarde copias, y anote las fechas y los nombres de cada llamada.
Si se la vuelven a denegar
En muchos planes, después puede pedir una revisión externa hecha por un revisor independiente.[2] Si su atención es urgente, puede pedir una revisión acelerada (urgente), y a veces pedir la revisión externa al mismo tiempo.[2]
Una apelación no garantiza la aprobación. Una apelación clara y completa le da al revisor lo que necesita para decidir.
Lo que puede ser diferente para usted
En los planes de empleadores, las apelaciones urgentes antes de recibir el servicio se tienen que decidir en un plazo de 72 horas.[1] Medicare tiene cinco niveles de apelación y sus propios formularios. Las apelaciones de Medicaid incluyen una audiencia imparcial del estado. Algunos estados manejan la revisión externa de los planes regulados por el estado. Los planes de empleadores autofinanciados pueden usar un proceso federal.
Más detalles (opcional)
Pedir el expediente de su reclamo
En muchos planes, usted puede pedir gratis copias de los documentos relacionados con su reclamo, incluidas las reglas o guías que se usaron.[1] Esto le ayuda a ver lo mismo que vio el revisor.
Conseguir ayuda
Un programa estatal de asistencia al consumidor, un consejero del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) para Medicare, o un defensor del paciente le pueden ayudar a prepararse. Vea "¿Quién me puede ayudar con todo esto?"
Palabras de esta lección
- Apelación
- Una solicitud formal para que su plan revise y cambie una decisión, como un reclamo denegado o una autorización previa.
- Revisión externa
- Una revisión de la decisión de su plan hecha por una organización independiente, por lo general después de una apelación interna.
- Apelación acelerada (urgente)
- Una revisión más rápida cuando esperar una decisión normal podría dañar gravemente su salud.
- Médicamente necesario
- Atención que su plan acepta que se necesita para diagnosticar o tratar un problema de salud, según sus reglas. Los planes pueden denegar la atención que consideran que no es médicamente necesaria.
Relacionado
¿Dónde puedo encontrar ayuda?
A menudo hay ayuda gratis cerca: el número de servicios para miembros en su tarjeta de seguro, la oficina de facturación de su proveedor, el departamento de seguros de su estado y los defensores del paciente sin fines de lucro.
Esta es información general. Para decisiones sobre su plan, sus impuestos o sus derechos legales, revise los documentos de su plan o consulte a un profesional calificado.