Adónde enviar una queja
Las quejas van a distintas agencias según su cobertura y el problema. Busque su situación abajo para ver quién la atiende, cómo comunicarse y qué tener a mano.
Una queja no es una apelación
Si le negaron un reclamo o un servicio, presente su apelación antes de la fecha límite de su aviso, aunque también presente una queja. Por lo general, una queja no detiene ni reemplaza una apelación. Si la atención es urgente, pida primero a su plan una apelación urgente (acelerada).
Paso 1: Sepa qué tipo de cobertura tiene
Quién supervisa su plan decide adónde van muchas quejas. Revise su tarjeta del seguro y los documentos de su plan.
| Su cobertura | Quién suele supervisarla |
|---|---|
| Un plan del trabajo en el que su empleador paga los reclamos por su cuenta (autofinanciado) | El Departamento de Trabajo de EE. UU. |
| Un plan del trabajo comprado a una compañía de seguros (totalmente asegurado) | El departamento de seguros de su estado, y el Departamento de Trabajo para las reglas federales del plan |
| Un plan que compró usted, incluido el del Mercado de Seguros | El departamento de seguros de su estado. El Mercado atiende problemas de inscripción y de subsidios. |
| Medicare, incluidos Medicare Advantage y los planes de medicamentos | Medicare |
| Medicaid o CHIP | La agencia de Medicaid de su estado |
| Un plan del trabajo de un gobierno estatal o local, o de una iglesia | Las reglas varían. Pregunte al plan qué agencia lo supervisa. |
¿No sabe cuál tiene?
- Pregunte en su oficina de recursos humanos o de beneficios: "¿Nuestro plan es autofinanciado o totalmente asegurado?"
- Llame al número para miembros de su tarjeta y pregunte: "¿Qué agencia regula mi plan?"
- Busque en el folleto de su plan (la Descripción resumida del plan) una sección sobre sus derechos.
Paso 2: Busque su situación
Una factura sorpresa fuera de la red, o un proveedor no le dio un estimado de buena fe
Quién lo atiende
La Línea de Ayuda federal No Surprises. Revisa si se siguieron las reglas sobre facturas sorpresa y puede enviar su queja a la agencia federal o estatal que corresponda.
Cómo comunicarse
Llame al 1-800-985-3059 o preséntela en línea. Hay ayuda en inglés, español y más de 350 idiomas.
Sitio oficial: Centers for Medicare & Medicaid Services
Tenga a mano
- La factura
- Una foto de su tarjeta del seguro, si usó el seguro
- Su EOB, su estimado de buena fe o cualquier aviso y formulario de consentimiento que haya firmado
- Cartas con el proveedor o el plan
Anote su número de confirmación. Si la línea de ayuda necesita más información, dice que se comunicará con usted en un plazo de 60 días.
Más información
Pagó sin seguro y la factura supera su estimado de buena fe en $400 o más
Quién lo atiende
El proceso federal de resolución de disputas entre pacientes y proveedores. Un revisor independiente decide cuánto debe pagar.
Cómo comunicarse
Inicie la disputa en línea a través de CMS, o por correo o fax, dentro de los 120 días desde su primera factura. Hay una tarifa de $25.
Sitio oficial: Centers for Medicare & Medicaid Services
Tenga a mano
- Su estimado de buena fe por escrito y los datos de contacto del proveedor
- La factura
- Solo copias, no originales
Disputar no puede aumentar su factura. Mientras está abierta, el proveedor no puede enviar la factura a cobranza ni cobrar recargos por atraso. Si usó su seguro, este proceso no aplica.
Más información
Un plan del trabajo manejó mal su reclamo, su apelación, los documentos del plan o COBRA
Quién lo atiende
La Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA) del Departamento de Trabajo de EE. UU. Sus asesores de beneficios ayudan a personas con planes de empleadores privados.
Cómo comunicarse
Llame al 1-866-444-3272 o pregunte en línea a un asesor de beneficios.
Sitio oficial: U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration
Tenga a mano
- Su aviso de denegación y cualquier carta
- El folleto de su plan, si lo tiene
- Fechas y nombres de sus llamadas
EBSA atiende planes de empleadores privados. Los planes de gobiernos estatales o locales y de la mayoría de las iglesias siguen otras reglas.
Más información
Una compañía de seguros lo trató injustamente (un plan que compró usted o un plan del trabajo totalmente asegurado)
Quién lo atiende
El departamento de seguros de su estado. Supervisa a las compañías de seguros con licencia en su estado.
Cómo comunicarse
Busque el departamento de seguros de su estado. Muchos aceptan quejas en línea. Para problemas de inscripción o subsidios del Mercado, comuníquese con HealthCare.gov o con el Mercado de su estado.
Tenga a mano
- Su tarjeta del seguro
- Cartas, EOB y avisos de denegación
- Fechas y nombres de sus llamadas
Si su plan del trabajo es autofinanciado, por lo general el estado no puede intervenir. Acuda al Departamento de Trabajo.
En California
La mayoría de los HMO y muchos PPO, incluidos Blue Cross y Blue Shield of California, dependen del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC): primero presente una queja formal ante su plan y espere 30 días, salvo que su salud corra grave peligro; luego llame al 1-888-466-2219. Las demás pólizas de seguro van al Departamento de Seguros (1-800-927-4357). Los planes del trabajo autofinanciados no van a ninguno de los dos.
Sitio oficial: California Department of Managed Health Care
Sitio oficial: California Department of Insurance
Más información
Un problema con Medicare, un plan Medicare Advantage o un plan de medicamentos
Quién lo atiende
Para un problema con el plan, presente primero una queja (llamada queja formal) ante el plan. Medicare también recibe quejas.
Cómo comunicarse
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede recibir ayuda individual gratuita de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP).
Sitio oficial: Centers for Medicare & Medicaid Services
Tenga a mano
- Su tarjeta de Medicare o del plan
- Cartas y avisos
- Fechas y nombres de sus llamadas
Para impugnar un servicio o pago negado, siga los pasos de apelación de su aviso. Eso es aparte de una queja.
Más información
Un problema con Medicaid o CHIP
Quién lo atiende
La agencia de Medicaid de su estado. Si está en un plan de salud de Medicaid, también puede presentar una queja formal ante ese plan.
Cómo comunicarse
Use el número de teléfono de su tarjeta o aviso de Medicaid, o busque la agencia de su estado en Medicaid.gov.
Sitio oficial: Centers for Medicare & Medicaid Services
Tenga a mano
- Su tarjeta o número de caso de Medicaid
- El aviso que recibió
- Fechas y nombres de sus llamadas
Si le negaron un servicio o su cobertura va a terminar, pida una audiencia imparcial antes de la fecha límite de su aviso. Una audiencia protege sus derechos de una forma que una queja no lo hace.
Más información
Un hospital no quiere evaluarlo para recibir asistencia financiera
Quién lo atiende
Primero, el hospital. Los hospitales sin fines de lucro deben tener una política escrita de asistencia financiera e informar a los pacientes sobre ella.
Cómo comunicarse
Pida por escrito a la oficina de facturación la política y una solicitud. Pida que detengan el cobro mientras la revisan. Un defensor local gratuito puede ayudarle.
Sitio oficial: Internal Revenue Service
Tenga a mano
- Su factura
- Comprobante de ingresos, si lo tiene
- Notas de con quién habló
Si cree que el hospital no cumplió una ley estatal, el fiscal general o el departamento de salud de su estado podrían recibir quejas. Esto varía según el estado.
En California
El Departamento de Acceso e Información sobre Atención Médica (HCAI) recibe quejas cuando un hospital negó por error la asistencia financiera o no siguió las reglas sobre avisos o el envío de deudas a cobranza. No atiende disputas generales de facturación ni estimados de buena fe.
Sitio oficial: California Department of Health Care Access and Information
Más información
Un cobrador de deudas, o un error en su informe de crédito por una factura médica
Quién lo atiende
La Oficina para la Protección Financiera del Consumidor (CFPB). Envía las quejas a la compañía y da seguimiento a la respuesta.
Cómo comunicarse
Presente una queja en línea ante la CFPB.
Sitio oficial: Consumer Financial Protection Bureau
Tenga a mano
- Cartas de cobro
- Su factura y su EOB
- Cualquier carta que haya enviado para disputar la deuda
También dispute la deuda por escrito con el cobrador, y dispute los errores del informe con la agencia de crédito.
Más información
Las agencias pueden revisar si se siguieron las reglas. No pueden prometer un reembolso ni un resultado en particular. Esta guía es general y todavía no la ha revisado un experto.
¿Dónde puedo encontrar ayuda?
A menudo hay ayuda gratis cerca: el número de servicios para miembros en su tarjeta de seguro, la oficina de facturación de su proveedor, el departamento de seguros de su estado y los defensores del paciente sin fines de lucro.
Quién puede ayudar y qué hace cada uno
¿Prefiere apoyo personal? Un defensor del paciente independiente puede ayudarle. Conozca Navigator y solicite acceso a la beta (Navigator está en desarrollo.)
Esta es información general. Para decisiones sobre su plan, sus impuestos o sus derechos legales, revise los documentos de su plan o consulte a un profesional calificado.
Fuentes
- Submit a complaint (No Surprises Help Desk)
- Dispute a medical bill (patient-provider dispute resolution)
- Ask EBSA
- Internal appeals
- Medicare.gov
- Medicaid.gov
- Financial assistance policies (FAPs)
- What should I know about debt collection and credit reporting if my medical bill was sent to collections?
- How to File a Complaint
- Health Care Providers Guide To The Complaint Process
- Hospital Bill Complaint Program