Entienda sus beneficios · Lección 10 de 16
¿Dónde encuentro las reglas de mi plan del empleador, del Mercado de Seguros Médicos, de Medicare o de Medicaid?
La respuesta corta
Los documentos de su propio plan contienen las reglas que aplican a usted. Empiece con el Resumen de Beneficios y Cobertura. Los planes de empleadores también tienen una Descripción Resumida del Plan. Medicare y Medicaid tienen sitios web oficiales y avisos del plan. Si tiene dudas, llame al número que aparece en su tarjeta.
Puntos clave
- Los artículos generales, incluido este, no reemplazan los documentos de su plan.
- El Resumen de Beneficios y Cobertura le da un resumen corto y en un formato estándar.
- Para ver todos los detalles, pida el documento del plan o la evidencia de cobertura.
Empiece con el resumen corto
La mayoría de los planes tienen que darle un Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés). Usa un formato estándar para mostrar su deducible, sus copagos y ejemplos de costos.[1] Lo puede encontrar en el sitio web de su plan o lo puede pedir.
Planes de empleadores
El plan de su empleador tiene una Descripción Resumida del Plan (SPD, por sus siglas en inglés). Explica los beneficios, cómo presentar reclamos y cómo apelar.[2] Pida una copia a la oficina de recursos humanos o de beneficios, o al administrador del plan.
Planes del Mercado de Seguros Médicos
Si compró su plan por medio de HealthCare.gov o el Mercado de Seguros Médicos de su estado, el SBC y la póliza de su plan están en el sitio web de la aseguradora. Su cuenta del Mercado tiene los avisos de elegibilidad e inscripción.
Medicare
Las reglas de Medicare están en Medicare.gov.[3] Original Medicare envía un Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice). Los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos envían una Evidencia de Cobertura y un Aviso Anual de Cambios cada otoño. Puede recibir asesoría gratis por medio del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés).
Medicaid y CHIP
Medicaid y CHIP (el Programa de Seguro Médico para Niños, por sus siglas en inglés) los maneja cada estado, dentro de las reglas federales.[4] El sitio web de la agencia de Medicaid de su estado y el manual para miembros explican sus beneficios. Si está en un plan de atención administrada de Medicaid, ese plan también tiene un manual.
A quién llamar
Use el número de servicios para miembros que aparece en su tarjeta de seguro. Cuando una decisión es importante, pida las respuestas por escrito, o anote el nombre, la fecha y el número de referencia.
Lo que puede ser diferente para usted
Los planes de empleadores autofinanciados siguen las reglas federales; los planes totalmente asegurados también siguen las reglas de seguros del estado. Los planes del gobierno y de iglesias pueden seguir reglas diferentes. Los beneficios, los nombres y los números de teléfono de Medicaid cambian según el estado. El tipo de plan muchas veces aparece en su tarjeta o en su SBC.
Más detalles (opcional)
¿No sabe qué tipo de plan tiene?
Mire su tarjeta de seguro y su Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) más reciente. Pregunte a su empleador si el plan es autofinanciado o totalmente asegurado. Esto cambia qué agencia lo supervisa y qué reglas de apelación aplican.
Dónde presentar una queja
El departamento de seguros de su estado supervisa a muchas compañías de seguros. El Departamento de Trabajo de EE. UU. ayuda con la mayoría de los planes privados del trabajo. Nuestra guía de quejas muestra quién atiende cada problema. Una queja no reemplaza una apelación, así que apele de todos modos antes de la fecha límite de su aviso.
Palabras de esta lección
- Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC)
- Un resumen corto y estándar de los costos y la cobertura de un plan, que la mayoría de los planes deben entregar.
- Descripción Resumida del Plan (SPD)
- Un documento de los planes del empleador que explica los beneficios, los derechos y cómo presentar reclamos y apelaciones.
- Mercado de Seguros Médicos
- El lugar a cargo del gobierno para comparar y comprar planes de salud individuales, como HealthCare.gov o el Mercado de un estado.
- Medicare
- Seguro de salud federal para personas de 65 años o más y para algunas personas más jóvenes con discapacidades o ciertas condiciones.
- Medicaid y CHIP
- Cobertura de salud pública para personas con ingresos limitados, y para niños a través de CHIP. Cada estado maneja su propio programa dentro de las reglas federales.
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¿Dónde puedo encontrar ayuda?
A menudo hay ayuda gratis cerca: el número de servicios para miembros en su tarjeta de seguro, la oficina de facturación de su proveedor, el departamento de seguros de su estado y los defensores del paciente sin fines de lucro.
Esta es información general. Para decisiones sobre su plan, sus impuestos o sus derechos legales, revise los documentos de su plan o consulte a un profesional calificado.