了解您的福利 · 第 10 课，共 16 课
雇主计划、健康保险交易市场（Marketplace）计划、联邦医疗保险 Medicare 或联邦医疗补助 Medicaid 的规则在哪里查？
简短回答
适用于您的规则写在您自己计划的文件里。先从福利和保障摘要（SBC）看起。雇主计划还有计划摘要说明（SPD）。联邦医疗保险 Medicare 和联邦医疗补助 Medicaid 有官方网站和计划通知。不确定时，请拨打保险卡上的电话。
要点
- 一般性的文章（包括本文）不能代替您计划的文件。
- 福利和保障摘要（SBC）提供简短、格式统一的概览。
- 想了解全部细节，请索取计划文件或保障证明（Evidence of Coverage）。
先看简短摘要
大多数计划必须向您提供福利和保障摘要（SBC）。它用统一的格式列出您的自付额、定额手续费和费用示例。[1] 您可以在保险计划网站上找到，也可以向计划索取。
雇主计划
您的雇主计划有一份计划摘要说明（SPD）。它说明福利内容、如何提交理赔申请，以及如何申诉。[2] 请向人力资源部门、福利办公室或计划管理方索取一份。
健康保险交易市场计划
如果您是通过HealthCare.gov 或州健康保险交易市场（Marketplace）购买的计划，计划的 SBC 和保单都在保险公司网站上。您的交易市场账户里有资格审核和投保通知。
联邦医疗保险 Medicare
联邦医疗保险 Medicare 的规则在 Medicare.gov 上。[3] 传统联邦医疗保险（Original Medicare）会寄送“联邦医疗保险摘要通知”（Medicare Summary Notice）。Medicare Advantage 计划和药物计划每年秋天会寄送保障证明（Evidence of Coverage）和年度变更通知（Annual Notice of Change）。您可以通过本州的州健康保险援助计划（SHIP）获得免费咨询。
联邦医疗补助 Medicaid 和 CHIP
联邦医疗补助 Medicaid 和 CHIP 由各州在联邦规则范围内管理。[4] 您所在州的 Medicaid 机构网站和会员手册会说明您的福利。如果您参加的是 Medicaid 管理式医疗计划，该计划也有自己的手册。
打电话给谁
请拨打保险卡上的会员服务电话。遇到重要决定时，请要求对方书面答复，或者记下对方姓名、日期和参考编号。
您的情况可能有哪些不同
自筹资金（self-funded）的雇主计划遵循联邦规则；完全投保（fully insured）的计划还要遵循州保险规则。政府计划和教会计划可能遵循不同的规则。联邦医疗补助 Medicaid 的福利、名称和电话号码因州而异。您的计划类型通常写在保险卡或 SBC 上。
更多细节（可选）
不确定自己是哪种计划？
看看您的保险卡和最近的 EOB。问问雇主，计划是自筹资金还是完全投保。这会影响由哪个机构监管，以及适用哪些申诉规则。
投诉该找谁
您所在州的保险监管部门监管许多保险公司。美国劳工部为大多数私营工作单位的计划提供帮助。我们的投诉指南列出了不同问题由谁处理。投诉不能取代申诉，所以仍请在通知书上的截止日期前提出申诉。
本课词语
- 福利和保障摘要（SBC）
- 一份格式统一的简短摘要，说明计划的费用和保障范围。大多数计划都必须提供。
- 计划摘要说明（SPD）
- 雇主计划的文件，说明福利、权利，以及如何提交理赔申请和申诉。
- 健康保险交易市场（Marketplace）
- 由政府运营、用于比较和购买个人健康计划的平台，例如 HealthCare.gov 或州立交易市场。
- 联邦医疗保险（Medicare）
- 联邦政府为 65 岁及以上人士，以及部分患有残障或某些疾病的较年轻人士提供的健康保险。
- 联邦医疗补助（Medicaid）和 CHIP
- 为收入有限的人提供的公共医疗保险，并通过 CHIP 为儿童提供保险。各州在联邦规定范围内自行管理各自的项目。
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我可以去哪里寻求帮助？
免费的帮助往往就在身边：保险卡上的会员服务电话、医疗服务提供者的收费办公室、您所在州的保险监管部门，以及非营利的患者权益代表。
这是一般性知识。关于您自己的计划、税务或法律权利的决定，请查看您的计划文件，或咨询合格的专业人士。