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清单：申请医院经济援助

用这份清单申请并记录进度。各医院的规定不同，所以也请按照申请表上的说明办理。

请使用浏览器的打印功能或“打印”按钮。资料来源和日期也会一起打印。

取得表格

准备文件

最近的工资单或其他收入证明
最近一年的报税表（如果有报税）
福利通知信，例如失业救济或社会保障
如果没有收入，一份简短的签名声明
您的账单和账户号码

寄出并记录

回答每一个问题并在表格上签名
把寄出的所有材料复印一份
用可以追踪的方式寄出，或索取收据
记下寄出日期和收件人
请账单部门在作出决定前暂停催收

申请之后

如果对方要求更多信息，请尽快回复
索取书面决定
如果获批，核对新账单并询问是否有退款
如果被拒，询问原因以及如何重新申请

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这是一般性知识。关于您自己的计划、税务或法律权利的决定，请查看您的计划文件，或咨询合格的专业人士。

审阅状态: 草稿. 版本 1. 资料获取日期: 2026年10月14日.

资料来源

Financial assistance policies (FAPs) Internal Revenue Service. 适用于: current page; regulations effective for years beginning on or after 2015-12-29. 发布或更新日期: 未知. 获取日期: 2026年11月5日.
Billing and collections (Section 501(r)(6)) Internal Revenue Service. 适用于: current page; final regulations under section 501(r). 发布或更新日期: 未知. 获取日期: 2026年11月5日.